宜昌鑫匯船舶氣囊上排下水事故調(diào)查報告

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宜昌鑫匯船舶修造有限公司

“1·7”一般物體打擊事故調(diào)查報

2020年1月7日17點30分左右，宜昌鑫匯船舶修造有限公司制造的“益友19號”船舶在下水作業(yè)時，船體發(fā)生側(cè)移，船頭主纜繩將工人謝家平擊倒，造成其頭部受傷，經(jīng)120現(xiàn)場搶救無效于18時左右死亡，直接經(jīng)濟損失90萬元。

依照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493號）以及《湖北省生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理辦法》（省政府令第354號）的規(guī)定，1月15日，枝江市人民政府批準(zhǔn)成立了由市應(yīng)急管理局局長任組長，市應(yīng)急管理局、市監(jiān)察委員會、市總工會、市公安局、市經(jīng)濟信息化和商務(wù)局、宜昌枝江海事處、長江航運公安局宜昌分局枝江派出所、七星臺鎮(zhèn)人民政府等有關(guān)單位和人員組成的宜昌鑫匯船舶修造有限公司“1·7”一般物體打擊事故調(diào)查組（以下簡稱“事故調(diào)查組”）開展事故調(diào)查工作。同時，聘請相關(guān)安全專家參加事故調(diào)查工作。

事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘驗、查閱資料、調(diào)查取證和專家分析論證，查明了事故發(fā)生的原因、經(jīng)過、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失等情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議，并針對事故原因及暴露出的問題，提出了事故防范措施。現(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：

一、基本情況

（一）事故單位基本情況。

宜昌鑫匯船舶修造有限公司（以下簡稱鑫匯公司）于2011年10月9日注冊成立，公司注冊資本為5100萬元，法人代表覃啟勝，統(tǒng)一社會信用代碼為91420583582473536M，公司地址位于枝江市七星臺船舶工業(yè)園，經(jīng)營范圍：船舶設(shè)計、修造；船舶配套產(chǎn)品加工、銷售；鋼結(jié)構(gòu)制造、銷售；五金、日雜（不含煙花爆竹）銷售；鑫匯公司2016年12月2日,取得由湖北省國防科學(xué)技術(shù)工業(yè)辦公室頒發(fā)的《湖北省船舶修造技術(shù)許可證》，生產(chǎn)范圍：一級Ⅲ類鋼質(zhì)一般船舶，有效期為5年，2018年、2019年均進行了年檢。

（二）下水船舶基本情況。

事故單位下水船舶“益友19號”為揚州益友物流有限公司委托鑫匯公司制造，雙方簽訂了《92M江貨船（雙吊機）建造合同》，工程號：YYXH92M-1/YYXH92M-2，船舶主尺度為總長：92.00m、型寬16.20m、型深5.20m、設(shè)計吃水4.40/4.50m，該船舶由重慶力瑞船舶設(shè)計有限公司出具了《完整穩(wěn)性計算報告》和《空船重量、重心估算書》，并報湖北省武漢船舶審圖中心審驗批準(zhǔn)備查。

“益友19號”船舶在岸上施工完成后，將氣囊塞入船體之下，在船的左右用主纜繩（鋼質(zhì)）通過卸扣與船舶固定，主纜繩的另一端固定在岸上的卷揚機上，卷揚機固定在岸上的地牛上，主纜繩帶緊后，通過空壓機的壓縮空氣用管道充入氣囊，使氣囊托起船舶，通過松動卷揚機的主纜繩，船舶在船臺斜坡的重力作用下緩慢下滑，直至船舶完全漂浮在水面上。

（三）現(xiàn)場勘查情況。

2020年1月8日，事故調(diào)查組聘請安全專家對鑫匯公司“1·7”一般物體打擊事故現(xiàn)場進行了勘驗，出具了《現(xiàn)場勘驗報告》和《宜昌鑫匯船舶修造有限公司“1·7”一般物體打擊事故技術(shù)分析報告》。勘驗情況：現(xiàn)場血跡顯示死者謝家平位于1號船臺距離江邊20米處，死者防凍耳罩位于長江上游方向距死者2.5米處，死者安全帽位于長江上游距死者3米處，安全帽與防凍耳罩距離2.9m，船左舷卷揚機主纜繩正常位置應(yīng)位于長江上游距死者3.2米處，筆直伸向江中，事故發(fā)生后主纜繩隨之向上游方向橫移約35°，偏移距離為10米；經(jīng)市氣象局張家場氣象站提供數(shù)據(jù)，事發(fā)當(dāng)日天氣為多云，極大風(fēng)速2.5m/s，風(fēng)向為東南風(fēng)。依據(jù)技術(shù)分析報告認(rèn)定：事故當(dāng)時，位于鑫匯公司1號船臺岸線水域水流、風(fēng)力及纜繩牽引力聯(lián)合作用下，對船舶產(chǎn)生了自下游向上游的強大作用力，此作用力在船舶完全離開岸上的瞬間，失去岸上承托力，船體迅速向上游側(cè)移，帶動主纜繩迅速向上游擺動。

（四）相關(guān)單位履職情況。

1.市經(jīng)濟信息化和商務(wù)局，作為行業(yè)主管單位，對行業(yè)安全生產(chǎn)負(fù)有指導(dǎo)、協(xié)調(diào)職責(zé)。市經(jīng)濟信息化和商務(wù)局2019年度，多次赴船舶工業(yè)園及時傳達各級安全生產(chǎn)會議文件精神，公布行業(yè)研判風(fēng)險隱患要點，開展安全生產(chǎn)培訓(xùn)、檢查，督促企業(yè)做好隱患排查整改、防洪應(yīng)急措施等工作。12月27日，制定安全生產(chǎn)集中整治工作實施方案，并將相關(guān)會議精神、工作方案傳達至各企業(yè)，要求各企業(yè)開展安全生產(chǎn)隱患排查整治。

2.七星臺鎮(zhèn)人民政府,作為屬地管理單位，負(fù)責(zé)對鑫匯公司進行日常安全監(jiān)管。七星臺鎮(zhèn)人民政府2019年度，多次赴鑫匯公司開展安全檢查，下達檢查文書8份，排查隱患25條，并督促完成整改。12月26日,部署開展安全生產(chǎn)集中整治工作，下發(fā)安全生產(chǎn)集中整治工作方案，要求企業(yè)制定符合實際的“一企一策”方案，開展自查自改工作，集中整治期間，七星臺鎮(zhèn)人民政府2次深入鑫匯公司開展督查檢查。

二、事故發(fā)生經(jīng)過、救援、報告及善后情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過及救援情況。

2020年1月6日7時30分，鑫匯公司為揚州益友物流有限公司制造的“益友19號”船舶開始下水作業(yè)。該船舶采用氣囊下水方式，現(xiàn)場總指揮為公司總經(jīng)理覃啟勝，現(xiàn)場作業(yè)技術(shù)負(fù)責(zé)人兼左舷（以船頭朝向分左右）指揮為技術(shù)廠長王家忠，右舷指揮為生產(chǎn)廠長秦立森，現(xiàn)場監(jiān)護為安全科長鄭文峰，作業(yè)人員共計13人，船左舷6人，船右舷7人，當(dāng)天16時停止作業(yè)。

1月7日7時30分繼續(xù)開始下水作業(yè)，現(xiàn)場總指揮變更為公司副總經(jīng)理覃啟龍，大約在17時05分，船身已經(jīng)下水60%，暫停作業(yè)準(zhǔn)備整體下水，王家忠指揮解除了船右舷卷揚機右主纜繩，同時作業(yè)人員開始調(diào)整氣囊，調(diào)整完畢后船左舷卷揚機開始放左主纜繩，據(jù)鑫匯公司監(jiān)控視頻回放顯示，17時22分，落于長江水中的船尾向下游方向移動后快速反轉(zhuǎn)向江面上游方向橫擺，左主纜繩隨之向上游方向橫移，約1分鐘后船身移動至與左主纜繩垂直，船舶部分船身坐落在長江北岸灘涂上才停止；據(jù)目擊者張德清陳述負(fù)責(zé)船左舷拖氣管的謝家平（站在左主纜繩附近，長江上游一側(cè)）被擊打翻轉(zhuǎn)到大約2米的空中，隨后身體掉落至左主纜繩的另一邊頭部著地受傷。

17時25分左右，發(fā)現(xiàn)謝家平受傷倒地后頭部流血，人處于昏迷狀態(tài)，鄭文峰立即撥打120急救電話，約17時45分，120救護車趕到現(xiàn)場開展了搶救，18時左右謝家平經(jīng)搶救無效死亡，隨后死者被送往枝江市殯儀館安置。根據(jù)枝江市七星臺鎮(zhèn)衛(wèi)生院出具的《居民死亡醫(yī)學(xué)證明書》，謝家平死亡原因為外傷致死。

（二）事故報告情況。

17時25分左右，鑫匯公司向公安部門和七星臺鎮(zhèn)人民政府進行了報告,公安部門、七星臺鎮(zhèn)人民政府迅速派員立即趕往現(xiàn)場進行了初步調(diào)查。18時20分，七星臺鎮(zhèn)人民政府向枝江市應(yīng)急管理局報告，市應(yīng)急管理局接到事故報告后立即派員趕往現(xiàn)場進行調(diào)查核實，并于20時15分左右將相關(guān)情況向枝江市人民政府和宜昌市應(yīng)急管理局進行了報告。

（三）應(yīng)急救援評估和善后工作情況。

接到事故報告后，市人民政府迅速啟動安全生產(chǎn)應(yīng)急處置預(yù)案，成立了事故應(yīng)急處置工作組，以公安、應(yīng)急、綜治維穩(wěn)等部門和七星臺鎮(zhèn)人民政府相關(guān)負(fù)責(zé)人為成員，下設(shè)綜合組、善后維穩(wěn)組、事故現(xiàn)場處置組，對事故開展善后處置、輿情管控和事故現(xiàn)場處置工作，各項工作迅速、有序、高效展開。1月9日，鑫匯公司與死者家屬就善后賠償達成一致，一次性賠償死者家屬90萬元。1月11日，死者遺體火化，善后工作處理完畢，社會輿情穩(wěn)定。

三、死者基本情況

謝家平，男，57歲，枝江市七星臺鎮(zhèn)沈家店村人，鑫匯公司臨時輔助人員。

四、事故原因和性質(zhì)

（一）直接原因。

該事故的直接原因是因長江水域水流、風(fēng)力和纜繩牽引力共同作用，船體向上游側(cè)移過程中帶動左主纜繩，將謝家平擊打翻轉(zhuǎn)到大約2米的空中，致使安全帽脫落，頭部著地受傷死亡。

（二）管理原因。

1.作業(yè)水域、環(huán)境影響。事故發(fā)生時為長江枯水季節(jié)，經(jīng)專家分析該水域水流、風(fēng)力與纜繩牽引力，導(dǎo)致船舶下水以后船體快速反轉(zhuǎn)向江面上游方向,鑫匯公司作業(yè)前未充分觀測、記錄水文和天氣情況。

2.鑫匯公司安全管理不到位。一是風(fēng)險辨識不到位。鑫匯公司未充分認(rèn)識到船舶下水作業(yè)危險性，未將船舶下水作業(yè)納入危險作業(yè)管理范疇，制定的下水方案不詳細(xì)，雖制定了《下水工藝》總體方案，但未按照最新規(guī)范《船舶用氣囊上排、下水工藝要求》CB/T3837-2011及時修訂，未針對“益友19號”單船制定詳細(xì)的下水方案，僅對人員進行了簡單的部署；二是安全教育培訓(xùn)不到位。鑫匯公司口頭對臨時輔助人員進行了風(fēng)險告知，作業(yè)人員未真正了解其危險性；未按《船舶下水安全預(yù)案》對下水作業(yè)進行專項演練，在船舶下水發(fā)生異常的情況下，導(dǎo)致謝家平未及時撤離；三是作業(yè)現(xiàn)場安全管理不到位?，F(xiàn)場作業(yè)人員安排發(fā)生變更時，未進行嚴(yán)格的審批管理；未及時糾正臨時輔助人員謝家平未按標(biāo)準(zhǔn)要求佩戴安全帽的違章行為。

3.安全監(jiān)管責(zé)任落實不到位。市經(jīng)濟信息化和商務(wù)局、七星臺鎮(zhèn)人民政府在對鑫匯公司進行安全生產(chǎn)監(jiān)督管理過程中，雖履行了安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)，但未按《關(guān)于開展外來施工及危險作業(yè)安全管理專項整治行動的通知》（枝安辦發(fā)〔2019〕2號）文件要求督促企業(yè)將下水作業(yè)納入危險作業(yè)管理范疇。

（三）事故性質(zhì)。

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，鑫匯公司“1·7”一般物體打擊事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

五、事故責(zé)任認(rèn)定及處理建議

（一）建議給予行政處罰的單位。

鑫匯公司依法履行企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任不到位，未認(rèn)真組織開展教育培訓(xùn)工作；未及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患，建議由枝江市應(yīng)急管理局依法對鑫匯公司給予行政處罰。

（二）建議給予行政處罰的個人。

1.覃啟勝，鑫匯公司法人代表、總經(jīng)理。未認(rèn)真履行生產(chǎn)經(jīng)營單位主要負(fù)責(zé)人安全生產(chǎn)管理職責(zé)，未充分認(rèn)識下水作業(yè)危險性，未將下水作業(yè)納入危險作業(yè)管理范疇；未實施下水作業(yè)專項應(yīng)急預(yù)案；未督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，未及時排除生產(chǎn)安全事故隱患。對此次事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議由枝江市應(yīng)急管理局依法給予行政處罰。

2.覃啟龍，鑫匯公司分管生產(chǎn)副總經(jīng)理、現(xiàn)場作業(yè)總指揮。未認(rèn)真履行現(xiàn)場管理職責(zé)，未檢查下水方案是否完善、人員是否經(jīng)過嚴(yán)格的教育培訓(xùn)和應(yīng)急演練。對此次事故負(fù)主要責(zé)任，建議由枝江市應(yīng)急管理局依法給予行政處罰。

（三）建議給予問責(zé)處理的個人。

1.王振華，市經(jīng)濟信息化和商務(wù)局投資股股長。履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)和督促鑫匯公司落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任不力，建議由市經(jīng)濟信息化和商務(wù)局黨組對其進行約談。

2.曾慶雄，七星臺鎮(zhèn)安全生產(chǎn)委員會辦公室主任。履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)和督促鑫匯公司落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任不力，建議由七星臺鎮(zhèn)黨委對其進行約談。

六、事故防范措施建議

（一）認(rèn)真落實企業(yè)主體責(zé)任，強化企業(yè)安全管理。

1.鑫匯公司要完善下水作業(yè)方案，加強危險作業(yè)管理。下水作業(yè)總體方案依照《船舶用氣囊上排、下水工藝要求》CB/T3837-2011及時修訂，單船下水前根據(jù)總體方案制定細(xì)化的作業(yè)方案；將下水作業(yè)納入危險作業(yè)管理范疇，在人員發(fā)生變更時進行嚴(yán)格的審批管理。

2.鑫匯公司要加強安全教育培訓(xùn)，嚴(yán)格開展應(yīng)急演練。嚴(yán)把人員進口關(guān)，聘用有經(jīng)驗的作業(yè)人員，加強作業(yè)人員尤其是臨時輔助人員安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)；單船下水前要組織開展專項應(yīng)急演練，使作業(yè)人員知曉危險因素、防范措施，切實提高應(yīng)急能力。

3.鑫匯公司要全面開展隱患排查，加強現(xiàn)場安全管控。對本單位全部設(shè)備設(shè)施尤其是下水作業(yè)設(shè)備設(shè)施開展隱患排查，下水作業(yè)前對主纜繩、卷揚機、水域、天氣等作業(yè)條件進行記錄；加強同海事部門溝通，加強對過往船只的管控，確保下水安全；加強現(xiàn)場安全巡查，對“三違”行為堅決制止并進行處理，全面落實崗位安全生產(chǎn)責(zé)任制。

4.鑫匯公司要按照“四不放過”的原則，認(rèn)真汲取事故教訓(xùn)。對事故相關(guān)責(zé)任人進行嚴(yán)肅處理，制定切實可行的整改措施并落實，將相關(guān)責(zé)任人的處理情況、隱患整改落實情況在企業(yè)內(nèi)部進行通報，以書面形式報送至枝江市應(yīng)急管理局。

（二）認(rèn)真落實安全監(jiān)管責(zé)任，強化行業(yè)和屬地安全管理。

1.市經(jīng)濟信息化和商務(wù)局要嚴(yán)格落實安全生產(chǎn)“三個必須”的要求，認(rèn)真督促企業(yè)落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任；要對全市工業(yè)企業(yè)開展風(fēng)險研判工作，對所管理的行業(yè)進行徹底摸底排查，通過風(fēng)險研判切實防范事故發(fā)生的概率；加大對風(fēng)險較高企業(yè)的檢查頻次，以“五鐵”的要求開展執(zhí)法工作，切實提升企業(yè)安全生產(chǎn)意識，打通安全生產(chǎn)“最后一米”。

2.七星臺鎮(zhèn)人民政府要嚴(yán)格落實安全生產(chǎn)“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)、失職追責(zé)”和“三個必須”的要求，加強重點行業(yè)領(lǐng)域的安全生產(chǎn)工作監(jiān)管，黨政分管負(fù)責(zé)人要進一步強化落實分管領(lǐng)域安全生產(chǎn)職責(zé)；同時要加強對危險作業(yè)領(lǐng)域的分析研判，通過分析研判查缺補漏，將風(fēng)險性較大的作業(yè)納入危險作業(yè)管理范疇，督促生產(chǎn)經(jīng)營單位落實主體責(zé)任，全面防范事故發(fā)生。