宜昌鑫匯船舶氣囊上排下水事故調(diào)查報(bào)告

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宜昌鑫匯船舶修造有限公司

“1·7”一般物體打擊事故調(diào)查報(bào)

2020年1月7日17點(diǎn)30分左右，宜昌鑫匯船舶修造有限公司制造的“益友19號(hào)”船舶在下水作業(yè)時(shí)，船體發(fā)生側(cè)移，船頭主纜繩將工人謝家平擊倒，造成其頭部受傷，經(jīng)120現(xiàn)場(chǎng)搶救無(wú)效于18時(shí)左右死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失90萬(wàn)元。

依照《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第493號(hào)）以及《湖北省生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理辦法》（省政府令第354號(hào)）的規(guī)定，1月15日，枝江市人民政府批準(zhǔn)成立了由市應(yīng)急管理局局長(zhǎng)任組長(zhǎng)，市應(yīng)急管理局、市監(jiān)察委員會(huì)、市總工會(huì)、市公安局、市經(jīng)濟(jì)信息化和商務(wù)局、宜昌枝江海事處、長(zhǎng)江航運(yùn)公安局宜昌分局枝江派出所、七星臺(tái)鎮(zhèn)人民政府等有關(guān)單位和人員組成的宜昌鑫匯船舶修造有限公司“1·7”一般物體打擊事故調(diào)查組（以下簡(jiǎn)稱“事故調(diào)查組”）開(kāi)展事故調(diào)查工作。同時(shí)，聘請(qǐng)相關(guān)安全專家參加事故調(diào)查工作。

事故調(diào)查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)、查閱資料、調(diào)查取證和專家分析論證，查明了事故發(fā)生的原因、經(jīng)過(guò)、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失等情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議，并針對(duì)事故原因及暴露出的問(wèn)題，提出了事故防范措施?，F(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：

一、基本情況

（一）事故單位基本情況。

宜昌鑫匯船舶修造有限公司（以下簡(jiǎn)稱鑫匯公司）于2011年10月9日注冊(cè)成立，公司注冊(cè)資本為5100萬(wàn)元，法人代表覃啟勝，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼為91420583582473536M，公司地址位于枝江市七星臺(tái)船舶工業(yè)園，經(jīng)營(yíng)范圍：船舶設(shè)計(jì)、修造；船舶配套產(chǎn)品加工、銷售；鋼結(jié)構(gòu)制造、銷售；五金、日雜（不含煙花爆竹）銷售；鑫匯公司2016年12月2日,取得由湖北省國(guó)防科學(xué)技術(shù)工業(yè)辦公室頒發(fā)的《湖北省船舶修造技術(shù)許可證》，生產(chǎn)范圍：一級(jí)Ⅲ類鋼質(zhì)一般船舶，有效期為5年，2018年、2019年均進(jìn)行了年檢。

（二）下水船舶基本情況。

事故單位下水船舶“益友19號(hào)”為揚(yáng)州益友物流有限公司委托鑫匯公司制造，雙方簽訂了《92M江貨船（雙吊機(jī)）建造合同》，工程號(hào)：YYXH92M-1/YYXH92M-2，船舶主尺度為總長(zhǎng)：92.00m、型寬16.20m、型深5.20m、設(shè)計(jì)吃水4.40/4.50m，該船舶由重慶力瑞船舶設(shè)計(jì)有限公司出具了《完整穩(wěn)性計(jì)算報(bào)告》和《空船重量、重心估算書(shū)》，并報(bào)湖北省武漢船舶審圖中心審驗(yàn)批準(zhǔn)備查。

“益友19號(hào)”船舶在岸上施工完成后，將氣囊塞入船體之下，在船的左右用主纜繩（鋼質(zhì)）通過(guò)卸扣與船舶固定，主纜繩的另一端固定在岸上的卷?yè)P(yáng)機(jī)上，卷?yè)P(yáng)機(jī)固定在岸上的地牛上，主纜繩帶緊后，通過(guò)空壓機(jī)的壓縮空氣用管道充入氣囊，使氣囊托起船舶，通過(guò)松動(dòng)卷?yè)P(yáng)機(jī)的主纜繩，船舶在船臺(tái)斜坡的重力作用下緩慢下滑，直至船舶完全漂浮在水面上。

（三）現(xiàn)場(chǎng)勘查情況。

2020年1月8日，事故調(diào)查組聘請(qǐng)安全專家對(duì)鑫匯公司“1·7”一般物體打擊事故現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行了勘驗(yàn)，出具了《現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)報(bào)告》和《宜昌鑫匯船舶修造有限公司“1·7”一般物體打擊事故技術(shù)分析報(bào)告》?？彬?yàn)情況：現(xiàn)場(chǎng)血跡顯示死者謝家平位于1號(hào)船臺(tái)距離江邊20米處，死者防凍耳罩位于長(zhǎng)江上游方向距死者2.5米處，死者安全帽位于長(zhǎng)江上游距死者3米處，安全帽與防凍耳罩距離2.9m，船左舷卷?yè)P(yáng)機(jī)主纜繩正常位置應(yīng)位于長(zhǎng)江上游距死者3.2米處，筆直伸向江中，事故發(fā)生后主纜繩隨之向上游方向橫移約35°，偏移距離為10米；經(jīng)市氣象局張家場(chǎng)氣象站提供數(shù)據(jù)，事發(fā)當(dāng)日天氣為多云，極大風(fēng)速2.5m/s，風(fēng)向?yàn)闁|南風(fēng)。依據(jù)技術(shù)分析報(bào)告認(rèn)定：事故當(dāng)時(shí)，位于鑫匯公司1號(hào)船臺(tái)岸線水域水流、風(fēng)力及纜繩牽引力聯(lián)合作用下，對(duì)船舶產(chǎn)生了自下游向上游的強(qiáng)大作用力，此作用力在船舶完全離開(kāi)岸上的瞬間，失去岸上承托力，船體迅速向上游側(cè)移，帶動(dòng)主纜繩迅速向上游擺動(dòng)。

（四）相關(guān)單位履職情況。

1.市經(jīng)濟(jì)信息化和商務(wù)局，作為行業(yè)主管單位，對(duì)行業(yè)安全生產(chǎn)負(fù)有指導(dǎo)、協(xié)調(diào)職責(zé)。市經(jīng)濟(jì)信息化和商務(wù)局2019年度，多次赴船舶工業(yè)園及時(shí)傳達(dá)各級(jí)安全生產(chǎn)會(huì)議文件精神，公布行業(yè)研判風(fēng)險(xiǎn)隱患要點(diǎn)，開(kāi)展安全生產(chǎn)培訓(xùn)、檢查，督促企業(yè)做好隱患排查整改、防洪應(yīng)急措施等工作。12月27日，制定安全生產(chǎn)集中整治工作實(shí)施方案，并將相關(guān)會(huì)議精神、工作方案?jìng)鬟_(dá)至各企業(yè)，要求各企業(yè)開(kāi)展安全生產(chǎn)隱患排查整治。

2.七星臺(tái)鎮(zhèn)人民政府,作為屬地管理單位，負(fù)責(zé)對(duì)鑫匯公司進(jìn)行日常安全監(jiān)管。七星臺(tái)鎮(zhèn)人民政府2019年度，多次赴鑫匯公司開(kāi)展安全檢查，下達(dá)檢查文書(shū)8份，排查隱患25條，并督促完成整改。12月26日,部署開(kāi)展安全生產(chǎn)集中整治工作，下發(fā)安全生產(chǎn)集中整治工作方案，要求企業(yè)制定符合實(shí)際的“一企一策”方案，開(kāi)展自查自改工作，集中整治期間，七星臺(tái)鎮(zhèn)人民政府2次深入鑫匯公司開(kāi)展督查檢查。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)、救援、報(bào)告及善后情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及救援情況。

2020年1月6日7時(shí)30分，鑫匯公司為揚(yáng)州益友物流有限公司制造的“益友19號(hào)”船舶開(kāi)始下水作業(yè)。該船舶采用氣囊下水方式，現(xiàn)場(chǎng)總指揮為公司總經(jīng)理覃啟勝，現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)技術(shù)負(fù)責(zé)人兼左舷（以船頭朝向分左右）指揮為技術(shù)廠長(zhǎng)王家忠，右舷指揮為生產(chǎn)廠長(zhǎng)秦立森，現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)護(hù)為安全科長(zhǎng)鄭文峰，作業(yè)人員共計(jì)13人，船左舷6人，船右舷7人，當(dāng)天16時(shí)停止作業(yè)。

1月7日7時(shí)30分繼續(xù)開(kāi)始下水作業(yè)，現(xiàn)場(chǎng)總指揮變更為公司副總經(jīng)理覃啟龍，大約在17時(shí)05分，船身已經(jīng)下水60%，暫停作業(yè)準(zhǔn)備整體下水，王家忠指揮解除了船右舷卷?yè)P(yáng)機(jī)右主纜繩，同時(shí)作業(yè)人員開(kāi)始調(diào)整氣囊，調(diào)整完畢后船左舷卷?yè)P(yáng)機(jī)開(kāi)始放左主纜繩，據(jù)鑫匯公司監(jiān)控視頻回放顯示，17時(shí)22分，落于長(zhǎng)江水中的船尾向下游方向移動(dòng)后快速反轉(zhuǎn)向江面上游方向橫擺，左主纜繩隨之向上游方向橫移，約1分鐘后船身移動(dòng)至與左主纜繩垂直，船舶部分船身坐落在長(zhǎng)江北岸灘涂上才停止；據(jù)目擊者張德清陳述負(fù)責(zé)船左舷拖氣管的謝家平（站在左主纜繩附近，長(zhǎng)江上游一側(cè)）被擊打翻轉(zhuǎn)到大約2米的空中，隨后身體掉落至左主纜繩的另一邊頭部著地受傷。

17時(shí)25分左右，發(fā)現(xiàn)謝家平受傷倒地后頭部流血，人處于昏迷狀態(tài)，鄭文峰立即撥打120急救電話，約17時(shí)45分，120救護(hù)車趕到現(xiàn)場(chǎng)開(kāi)展了搶救，18時(shí)左右謝家平經(jīng)搶救無(wú)效死亡，隨后死者被送往枝江市殯儀館安置。根據(jù)枝江市七星臺(tái)鎮(zhèn)衛(wèi)生院出具的《居民死亡醫(yī)學(xué)證明書(shū)》，謝家平死亡原因?yàn)橥鈧滤馈?br />
（二）事故報(bào)告情況。

17時(shí)25分左右，鑫匯公司向公安部門和七星臺(tái)鎮(zhèn)人民政府進(jìn)行了報(bào)告,公安部門、七星臺(tái)鎮(zhèn)人民政府迅速派員立即趕往現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行了初步調(diào)查。18時(shí)20分，七星臺(tái)鎮(zhèn)人民政府向枝江市應(yīng)急管理局報(bào)告，市應(yīng)急管理局接到事故報(bào)告后立即派員趕往現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并于20時(shí)15分左右將相關(guān)情況向枝江市人民政府和宜昌市應(yīng)急管理局進(jìn)行了報(bào)告。

（三）應(yīng)急救援評(píng)估和善后工作情況。

接到事故報(bào)告后，市人民政府迅速啟動(dòng)安全生產(chǎn)應(yīng)急處置預(yù)案，成立了事故應(yīng)急處置工作組，以公安、應(yīng)急、綜治維穩(wěn)等部門和七星臺(tái)鎮(zhèn)人民政府相關(guān)負(fù)責(zé)人為成員，下設(shè)綜合組、善后維穩(wěn)組、事故現(xiàn)場(chǎng)處置組，對(duì)事故開(kāi)展善后處置、輿情管控和事故現(xiàn)場(chǎng)處置工作，各項(xiàng)工作迅速、有序、高效展開(kāi)。1月9日，鑫匯公司與死者家屬就善后賠償達(dá)成一致，一次性賠償死者家屬90萬(wàn)元。1月11日，死者遺體火化，善后工作處理完畢，社會(huì)輿情穩(wěn)定。

三、死者基本情況

謝家平，男，57歲，枝江市七星臺(tái)鎮(zhèn)沈家店村人，鑫匯公司臨時(shí)輔助人員。

四、事故原因和性質(zhì)

（一）直接原因。

該事故的直接原因是因長(zhǎng)江水域水流、風(fēng)力和纜繩牽引力共同作用，船體向上游側(cè)移過(guò)程中帶動(dòng)左主纜繩，將謝家平擊打翻轉(zhuǎn)到大約2米的空中，致使安全帽脫落，頭部著地受傷死亡。

（二）管理原因。

1.作業(yè)水域、環(huán)境影響。事故發(fā)生時(shí)為長(zhǎng)江枯水季節(jié)，經(jīng)專家分析該水域水流、風(fēng)力與纜繩牽引力，導(dǎo)致船舶下水以后船體快速反轉(zhuǎn)向江面上游方向,鑫匯公司作業(yè)前未充分觀測(cè)、記錄水文和天氣情況。

2.鑫匯公司安全管理不到位。一是風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)不到位。鑫匯公司未充分認(rèn)識(shí)到船舶下水作業(yè)危險(xiǎn)性，未將船舶下水作業(yè)納入危險(xiǎn)作業(yè)管理范疇，制定的下水方案不詳細(xì)，雖制定了《下水工藝》總體方案，但未按照最新規(guī)范《船舶用氣囊上排、下水工藝要求》CB/T3837-2011及時(shí)修訂，未針對(duì)“益友19號(hào)”單船制定詳細(xì)的下水方案，僅對(duì)人員進(jìn)行了簡(jiǎn)單的部署；二是安全教育培訓(xùn)不到位。鑫匯公司口頭對(duì)臨時(shí)輔助人員進(jìn)行了風(fēng)險(xiǎn)告知，作業(yè)人員未真正了解其危險(xiǎn)性；未按《船舶下水安全預(yù)案》對(duì)下水作業(yè)進(jìn)行專項(xiàng)演練，在船舶下水發(fā)生異常的情況下，導(dǎo)致謝家平未及時(shí)撤離；三是作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全管理不到位?，F(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員安排發(fā)生變更時(shí)，未進(jìn)行嚴(yán)格的審批管理；未及時(shí)糾正臨時(shí)輔助人員謝家平未按標(biāo)準(zhǔn)要求佩戴安全帽的違章行為。

3.安全監(jiān)管責(zé)任落實(shí)不到位。市經(jīng)濟(jì)信息化和商務(wù)局、七星臺(tái)鎮(zhèn)人民政府在對(duì)鑫匯公司進(jìn)行安全生產(chǎn)監(jiān)督管理過(guò)程中，雖履行了安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)，但未按《關(guān)于開(kāi)展外來(lái)施工及危險(xiǎn)作業(yè)安全管理專項(xiàng)整治行動(dòng)的通知》（枝安辦發(fā)〔2019〕2號(hào)）文件要求督促企業(yè)將下水作業(yè)納入危險(xiǎn)作業(yè)管理范疇。

（三）事故性質(zhì)。

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，鑫匯公司“1·7”一般物體打擊事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

五、事故責(zé)任認(rèn)定及處理建議

（一）建議給予行政處罰的單位。

鑫匯公司依法履行企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任不到位，未認(rèn)真組織開(kāi)展教育培訓(xùn)工作；未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患，建議由枝江市應(yīng)急管理局依法對(duì)鑫匯公司給予行政處罰。

（二）建議給予行政處罰的個(gè)人。

1.覃啟勝，鑫匯公司法人代表、總經(jīng)理。未認(rèn)真履行生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位主要負(fù)責(zé)人安全生產(chǎn)管理職責(zé)，未充分認(rèn)識(shí)下水作業(yè)危險(xiǎn)性，未將下水作業(yè)納入危險(xiǎn)作業(yè)管理范疇；未實(shí)施下水作業(yè)專項(xiàng)應(yīng)急預(yù)案；未督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，未及時(shí)排除生產(chǎn)安全事故隱患。對(duì)此次事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議由枝江市應(yīng)急管理局依法給予行政處罰。

2.覃啟龍，鑫匯公司分管生產(chǎn)副總經(jīng)理、現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)總指揮。未認(rèn)真履行現(xiàn)場(chǎng)管理職責(zé)，未檢查下水方案是否完善、人員是否經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的教育培訓(xùn)和應(yīng)急演練。對(duì)此次事故負(fù)主要責(zé)任，建議由枝江市應(yīng)急管理局依法給予行政處罰。

（三）建議給予問(wèn)責(zé)處理的個(gè)人。

1.王振華，市經(jīng)濟(jì)信息化和商務(wù)局投資股股長(zhǎng)。履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)和督促鑫匯公司落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任不力，建議由市經(jīng)濟(jì)信息化和商務(wù)局黨組對(duì)其進(jìn)行約談。

2.曾慶雄，七星臺(tái)鎮(zhèn)安全生產(chǎn)委員會(huì)辦公室主任。履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)和督促鑫匯公司落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任不力，建議由七星臺(tái)鎮(zhèn)黨委對(duì)其進(jìn)行約談。

六、事故防范措施建議

（一）認(rèn)真落實(shí)企業(yè)主體責(zé)任，強(qiáng)化企業(yè)安全管理。

1.鑫匯公司要完善下水作業(yè)方案，加強(qiáng)危險(xiǎn)作業(yè)管理。下水作業(yè)總體方案依照《船舶用氣囊上排、下水工藝要求》CB/T3837-2011及時(shí)修訂，單船下水前根據(jù)總體方案制定細(xì)化的作業(yè)方案；將下水作業(yè)納入危險(xiǎn)作業(yè)管理范疇，在人員發(fā)生變更時(shí)進(jìn)行嚴(yán)格的審批管理。

2.鑫匯公司要加強(qiáng)安全教育培訓(xùn)，嚴(yán)格開(kāi)展應(yīng)急演練。嚴(yán)把人員進(jìn)口關(guān)，聘用有經(jīng)驗(yàn)的作業(yè)人員，加強(qiáng)作業(yè)人員尤其是臨時(shí)輔助人員安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)；單船下水前要組織開(kāi)展專項(xiàng)應(yīng)急演練，使作業(yè)人員知曉危險(xiǎn)因素、防范措施，切實(shí)提高應(yīng)急能力。

3.鑫匯公司要全面開(kāi)展隱患排查，加強(qiáng)現(xiàn)場(chǎng)安全管控。對(duì)本單位全部設(shè)備設(shè)施尤其是下水作業(yè)設(shè)備設(shè)施開(kāi)展隱患排查，下水作業(yè)前對(duì)主纜繩、卷?yè)P(yáng)機(jī)、水域、天氣等作業(yè)條件進(jìn)行記錄；加強(qiáng)同海事部門溝通，加強(qiáng)對(duì)過(guò)往船只的管控，確保下水安全；加強(qiáng)現(xiàn)場(chǎng)安全巡查，對(duì)“三違”行為堅(jiān)決制止并進(jìn)行處理，全面落實(shí)崗位安全生產(chǎn)責(zé)任制。

4.鑫匯公司要按照“四不放過(guò)”的原則，認(rèn)真汲取事故教訓(xùn)。對(duì)事故相關(guān)責(zé)任人進(jìn)行嚴(yán)肅處理，制定切實(shí)可行的整改措施并落實(shí)，將相關(guān)責(zé)任人的處理情況、隱患整改落實(shí)情況在企業(yè)內(nèi)部進(jìn)行通報(bào)，以書(shū)面形式報(bào)送至枝江市應(yīng)急管理局。

（二）認(rèn)真落實(shí)安全監(jiān)管責(zé)任，強(qiáng)化行業(yè)和屬地安全管理。

1.市經(jīng)濟(jì)信息化和商務(wù)局要嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)“三個(gè)必須”的要求，認(rèn)真督促企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任；要對(duì)全市工業(yè)企業(yè)開(kāi)展風(fēng)險(xiǎn)研判工作，對(duì)所管理的行業(yè)進(jìn)行徹底摸底排查，通過(guò)風(fēng)險(xiǎn)研判切實(shí)防范事故發(fā)生的概率；加大對(duì)風(fēng)險(xiǎn)較高企業(yè)的檢查頻次，以“五鐵”的要求開(kāi)展執(zhí)法工作，切實(shí)提升企業(yè)安全生產(chǎn)意識(shí)，打通安全生產(chǎn)“最后一米”。

2.七星臺(tái)鎮(zhèn)人民政府要嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)、失職追責(zé)”和“三個(gè)必須”的要求，加強(qiáng)重點(diǎn)行業(yè)領(lǐng)域的安全生產(chǎn)工作監(jiān)管，黨政分管負(fù)責(zé)人要進(jìn)一步強(qiáng)化落實(shí)分管領(lǐng)域安全生產(chǎn)職責(zé)；同時(shí)要加強(qiáng)對(duì)危險(xiǎn)作業(yè)領(lǐng)域的分析研判，通過(guò)分析研判查缺補(bǔ)漏，將風(fēng)險(xiǎn)性較大的作業(yè)納入危險(xiǎn)作業(yè)管理范疇，督促生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位落實(shí)主體責(zé)任，全面防范事故發(fā)生。